Surat Permohonan
Yth. Tabib Masrukhi , MPA
Yang bertanda tangan di bawah ini saya ,
Kami selaku orang tua kandung / wali dari anak saya :
Nama Pasien : ...................................................L / P
Foto terbaru ukuran kartu pos : 1 buah.
TB / BB : .................... (wajib)
Tensi / tekanan darah : .................... (wajib)
Suhu badan : panas / dingin (wajib)
Hasil Laboratorium Darah terakhir : .................... (kalau ada)
Riwayat pengobatan / rehabilitasi : .......................................................
Hepatitis / HIV AIDS / TBC / Kencing Manis / ....................................................
Kondisi / keluhan pasien saat ini :
- Mata sayu – pucat – cedal/bicara tidak jelas – tidak konsentrasi – hidung gatal – pendiam – mata berair – mual mual – pemarah – suka berbohong – plin plan – gangguan liver – ada kelumpuhan – vertigo.
- Mata berair – tidak bergairah – suka berbohong – pengdengaran kurang – sulit konsentrasi – lemes ingin tidur terus – nafsu makan besar – cepat marah – perasaan tidak tenang – perasaan gembira tertawa – kantung mata bengkak
- Bicara pelo – kelemahan fisik mental dan emosi
- Mata sayu – pucat – berkeringat – tidak bisa diam over acting – susah tidur – saraf mata rusak – paranoid.
- Sakit kepala masih sakaw - marah-marah - Pemalu - pendiam - tidak berani bertatap muka dengan lawan bicara - susah tidur - tidak ada nafsu makan - sering keluar rumah kemungkinan masih memakai narkoba..............................................
Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenar - benarnya atas bantuanya saya mengucapkan terimakasih.
silahkan copy paste ke word atau di tulis ulang , lalu di isi / hapus yang tidak perlu
sertakan foto pasien kemudian kirimkan ke emal : al_arasyi@yahoo.co.id
atau bisa melalui SMS 0 8586 941 2009 atau kirim melalui pos .